| 名前（フルネーム）*全角 |
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| 年齢（未成年の方は保護者の同意書が必要になります）*英数半角 |
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| 性別（全角） |
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| 現住所（全角 |
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| 電話番号（自宅）*英数半角 |
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| 電話番号（携帯）*英数半角 |
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| E-MAIL アドレス*英数字半角 |
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| あなたの指導団体は？（PADI, NAUI, CMAS） |
指導団体
その他 |
| あなたのレベルは？ |
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| ダイビング中の海洋生物の捕獲、持ち帰り（生きた珊瑚、貝、魚、その他、海洋生物）の禁止 |
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| ダイビングをする際にはバディシステムで最新の海洋状況を把握し、自分のダイビングレベル、経験に基づきダイビング計画をたて、その計画に基づきダイビングする。 |
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| マーメイド沖縄はダイビング中の怪我、死亡、盗難、紛失などの損失、費用に対して、一切責任を負いません。スクーバ ダイビングのリスクを理解し、入会することに同意する。 |
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| ダイバー保険へ加入することに同意する |
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その他（特記事項がありましたら、こちらへ）
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